Problemfälle

Bestimmte Fälle in der Kinder- und Neuroorthopädie sind besonders problematisch. Wenn eine erste Operation nicht zum gewünschten Erfolg geführt hat, wenn sich der Befund wieder deutlich verschlechtert, wenn weiterhin Beschwerden bestehen oder wenn andere gesundheitliche Gründe überhaupt gegen eine Operation sprechen, dann sind eine besondere Erfahrung, eine spezielle Infrastruktur und viel Flexibilität verlangt.

 

Klumpfußrezidiv-Operationen

Die Behandlung nach Ponseti oder eine erste Operation hat nicht zu einer vollständigen Ausgradung des Füßchens geführt. Nun muss in einer Kombination aus dehnenden (redressierenden) Gipsen, einer erneuten speziellen Operation und mit geeigneten Orthesen ein guter Weg gefunden werden, um die Form und die Funktion des Fußes zu verbessern. Zweiteingriffe sind immer komplizierter, da festes Narbengewebe der ersten Operation die anatomischen Verhältnisse stark verändert haben können.

 

Komplexe veraltete Plattfußdeformitäten-Korrektur

Durch neurologische Erkrankungen entstehen Muskelimbalancen, die auf Dauer Fehlstellungen in den Gelenken bewirken. Am Fuß wird dieser Verlauf häufig sehr deutlich sichtbar. Es können Deformitäten entstehen, die ein Stehen oder Gehen verhindern. Selbst das Tragen normaler Schuhe kann unmöglich werden. In nicht wenigen Fällen kommt es zu Schmerzen. Frühzeitig sollte darauf hingearbeitet werden, Entgleisungen der Situation (Dekompensationen) zu vermeiden. Bewegungsübungen, Einlagen, spezielle Schuhe, Schienen (Orthesen), und Medikamente stehen zur Verfügung. Wenn nicht konsequent therapiert wurde oder die Verschlechterung dramatisch schnell fortschreitet, sollte operiert werden. Ziel ist die Schmerzfreiheit, die Funktion von Gehen oder Stehen, das Tragen von Schuhen und die Pflegefähigkeit.

Die Nachbehandlung besteht aus einem Unterschenkelkunststoffgips für 4-12 Wochen zur Ruhigstellung.

 

Kniescheibeneinrenkung mit besonderen Problematiken

Grundsätzlich wird zwischen

  1. einmalig unfallbedingten (traumatischen)
  2. gewohnheitsmäßigen (habituellen) und
  3. neurogenen Kniescheibenausrenkungen (Patellaluxationen) unterschieden.

Die Ausrenkungen finden fast ausnahmslos nach außen statt. Zu 1. wird unter Behandlungsmöglichkeiten berichtet

2. Bei den willkürlich auslösbaren Kniescheibenausrenkungen bestehen schlechte Grundbedingungen. Der Bandapparat ist weich, die Muskulatur schwach, das Kniescheibenlager häufig wenig ausgebildet und die Achsverhältnisse des Kniegelenkes ungünstig. Man kann solche Voraussetzung z.B. auch bei Menschen mit Down-Syndrom finden. Reine Weichteiloperationen sind wenig erfolgversprechend, da das weiche Gewebe auch nach einer Operation wieder „ausleiern“ wird. Eine Kombination aus Weichteilanpassungen mit knöchernen Umstellungen versprechen am ehesten einen lang anhaltenden Erfolg. Bei der sogenannten Proximalen Rekonstruktion werden die äußeren Kniescheibenbänder gelöst und die inneren gerafft, um die Kniescheibe wieder weiter innen zu stabilisieren. Bei der sogenannten Operation nach Elmslie wird der Ansatz des Kniescheibenbandes auf dem Schienbein weiter nach innen gesetzt, wenn die Kraftlinie des großen Oberschenkelmuskels die Kniescheibe zu weit nach außen zieht. Natürlich gibt es noch eine Anzahl weiterer Operationsmöglichkeiten, die im entsprechenden Falle zu überlegen sind.

Die Nachbehandlung besteht meist aus einem Oberschenkelkunststoffcast für 4-6 Wochen.

3. Neurogene Kniescheibenausrenkungen sind ebenfalls sehr anspruchsvoll. Grund der Ausrenkung ist eine Muskelimbalance, die z.B. durch eine spastische Bewegungsstörung ausgelöster worden sein kann. Da meist ein klares mechanisches Problem vorliegt, stellt die Operation die einzige effektive Behandlungsmöglichkeit dar. Man spricht auch von einer Hebelarmerkrankung, da durch einen zunehmenden Kniescheibenhochstand, die einwirkenden Kräfte auf das Kniegelenk auf Dauer immer ineffektiver werden. Ziel einer Operation ist eine Muskelrebalanzierung und die Rekonstruktion der Kniescheibenmechanik.

Nicht selten liegen veraltete Ausrenkungen vor. Sie bestehen also schon über Jahre. Eine Rekonstruktion macht auch dabei Sinn, da eine zunehmende Beugefehlstellung zu Problemen im Sitzen und Liegen führen kann. Außerdem lösen die Ausrenkungen häufig Schmerzen aus. Eine Operation in solchen Fällen erfordert viel Erfahrung und kann kompliziert sein. Die Nachbehandlung ist vom gewählten Operationsverfahren abhängig und kann frühfunktionell, also nur mit Krankengymnastik, sein oder durch eine Oberschenkelkunststoffgips-Ruhigstellung von 4-6 Wochen gesichert werden.

Patellalux prae

Patellalux post

Das zweite Beispiel zeigt einen Patellahochstand (Patella alta) vor und nach der Operation. Nach der Operation sind die Hebelverhältnisse wieder hergestellt und der Pat. kann seinen Unterschenkel schmerzfrei strecken.

 

Wachstumslenkung bei speziellen Problemfällen

Bei manchen Syndromen kann es sehr früh zu einer massiven Fehlstellung kommen. Die Bilder zeigen die O-Beine eines Mädchens mit TAR-Syndrom im Alter von 4 Jahren und nach der Behandlung mit 8-Plates im Alter von 8 Jahren. Die 8-Plates können nun entfernt werden.

TAR OBein prae

TAR  OBein post

Aufgrund eines stark innenrotierten Gangbildes mussten die Oberschenkelknochen bei dem selben Mädchen im Alter von 8 Jahren nach außenrotiert werden. Es besteht nun ein normales Gangbild.

Im weiteren Verlauf müssen die starken Kniedeformitäten korrigiert werden.

 

Klammern wie die 8-Plates können auch dazu genutzt werden, andere Fehlstellungen als X- oder O-Beine im Wachstum, z.B. unfallbedingt, zu korrigieren. Das Beispiel zeigt ein rechtes O-Bein von über 20° aufgrund eines Unfalles mit Verletzung der oberen Schienbein-Wachstumsfuge. Die Ganzbeinstandaufnahme zeigt das rechte Bein nach Ausgradung durch die 8-Plate 2 Jahre später. Die Klammer kann nun entfernt werden.

Tibia prae
Tibia post

Auch im Bereich der Füße können Klammern zur Korrektur von Fehlstellungen eingesetzt werden. Das Beispielbild zeigt die Klammerung der vorderen unteren Schienbeinwachstumsfuge bei einem Spitzfuß aufgrund eines flachen Sprungbeines.

Tibia

 

Hüftrekonstruktion bei Ausrenkung (Luxation) mit Umstellung (DVO) und Pfannendachrekonstruktion (AC-Plastik) bei Kindern mit weiteren Erkrankungen

Zu berichten ist über ein Beispiel eines Mädchens im Alter von 10 Jahren aus Sibirien. Sie hat zusätzlich einen Herzfehler (Aortenklappeninsuffizienz und Mitralklappenprolaps) und eine Einschränkung der Nierenfunktion (Niereninsuffizienz). Heimatnah war eine Operation aufgrund der Begleiterkrankungen nicht möglich. Aufgrund der entsprechenden Erfahrung und Infrastruktur des AMEOS Klinikum Seepark Debstedt in Langen bei Bremerhaven, konnte das Mädchen komplex operiert werden, saß nach zwei Wochen wieder im Rollstuhl und begann nach 6 Wochen (erstmals in ihrem Leben!) mit dem Stehen und Gehen.

DVO prae
DVO post

Informationen

Dr. med. Volker Diedrichs

Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie
Spezielle orthopädische Chirurgie,
Kinderorthopädie, Neuroorthopädie,
Technische Orthopädie,
Manuelle Medizin
Mail: info@bewegungsdoktor.de
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