Operationsspektrum / Behandlungsbeispiele
Alle kinder- und neuroorthopädischen Operationen
- Sehnen- oder Muskelverlängerungen an Armen und Beinen (z.B. bei spastischen Verkürzungen)
- Hüftgelenksrekonstruktionen bei Ausrenkungen (Luxationen) in jedem Alter
- Umstellungs- u. Korrekturoperationen an Armen und Beinen mit äußerem Festhalter (Fixateur externe und TSF / Taylor Spatial Frame)
- Minimalinvasive Operationen zur Korrektur von X- und O-Beinen
- Klumpfußoperationen (Ponseti und auch offen)
- Zehen- und Fußkorrekturen in jedem Alter
- Kniegelenksspiegelungen in jedem Alter
- Karpaltunneloperationen
- Zahlreiche nicht genannte orthopädische Operationen (bitte fragen Sie uns!)
Bitte schauen Sie sich auch die Behandlungsbeispiele (s.u.) an. Sie illustrieren eine Reihe der hier genannten Operationen.
Die folgenden Operationen können einzeln oder in Kombination durchgeführt werden. Der Umfang einer Operation hängt immer vom jeweiligen Patienten und dem Behandlungsziel ab. Die Ziele der Operation können Funktionsverbesserung (Sitzen, Stehen, Gehen, Greifen), Schmerzlinderung, Vorbeugung (Prophylaxe) von Beschwerden oder Verbesserung der Pflegefähigkeit sein. Es ist grundsätzlich ein Unterschied, ob eine Operation wegen angeborener Veränderungen oder aufgrund neurologischer Grunderkrankungen [s.o.] notwendig wird.
Klumpfußbehandlung nach Ponseti
Die Klumpfußbehandlung nach Ponseti ist eine einfache und sehr effektive Methode. Eine aufwendige Operation kann durch sie zumeist verhindert werden. Voraussetzung für eine gelungene Behandlung ist, dass der Arzt über eine entsprechende Ausbildung verfügt und die Eltern konsequent mitmachen. Die Behandlung ist weltweit standardisiert und durch viele wissenschaftliche Studien gesichert. Es gibt keinen Grund, den Behandlungsablauf zu variieren. Die Behandlung beginnt mit einer ca. 6wöchigen Gipszeit, in der die Gipse in festgelegten Positionen wöchentlich gewechselt werden. Schon lange werden dazu bunte Kunststoffverbände genutzt, die sauber und schnell angelegt werden, die hygienisch in der Tragezeit sind und schnell und unkompliziert abgewickelt werden können. Der alte "Weißgips" aus Kalk wird schon lange nicht mehr genutzt. Er ist unsauber in der Verarbeitung, unhygienisch während des Tragens und nur durch erheblichen, die kleinen Patienten belastenden Aufwand, mit der Säge abzumachen.
Nach dieser Gipszeit folgt meist ein Schnitt zur Verlängerung der Achillessehne durch die Haut. Dies kann ambulant in lokaler Betäubung erfolgen. Nach erneuter 3wöchiger Gipszeit wird eine spezielle Schiene angepasst, die bis zur Einschulung getragen wird. Es gibt seltene Ausnahmen, die Alternativen erfordern. Damit entfernt man sich jedoch immer vom sicheren und perfekten Weg. Dies sollte gut mit dem behandelten Orthopäden abgewogen werden. Eine Überlegung ist ganz sicher bei einseitigen Klumpfüß, ob mit der ADM-Schiene von Semeda einseitig behandelt werden sollte, da ansonsten ein starker Plattfuß auf der nicht betroffenen Seite droht.
Weitere Informationen finden Sie unter:
www.global-help.org/products/clubfoot_ponseti_management
Die Ergebnisse sind spektakulär gut und überzeugen auch jeden begeisterten Chirurgen! Herr Dr. Diedrichs ist in der Behandlung nach Ponseti zertifiziert und hat seit 2006 Erfahrung mit dieser Methode.
Klumpfuß-Operationen
Bei untypischen oder sogenannten rebellischen Klumpfüßen muss früher oder später eine Operation erfolgen. Dazu stehen verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung, die je nach Ausprägung variiert zur Anwendung kommen.
Häufig muss eine Versetzung der Sehne des vorderen Schienbeinmuskels (M. tibialis anterior) durchgeführt werden. Dieser Muskel zieht den Fuß nach oben und kippt ihn nach innen (Kletterfußstellung, Supination). Ist diese kippende Funktion beim Klumpfuß zu stark, so sollte die Sehne weiter nach außen gesetzt werden.
Zur Nachbehandlung wird ein Unterschenkelkunststoffgips für 4-6 Wochen angelegt.
Weitere Informationen finden Sie unter:
Plattfuß-Korrekturen (Stopschraube n. Pellegrin und Op. n. Grice-Green)
Bei den Plattfußveränderungen (Pes planovalgus) ist das Längsgewölbe flach (Senkfuß) und die Ferse kippt nach innen (Knickfuß/Valgus). Egal welche Ursache dem Plattfuß zugrunde liegt, ob er angeboren ist oder neurologisch bedingt, kann neben sensomotorischen Einlagen und Muskeltraining mit ca. 10 Jahren eine recht einfache aber sehr effektive Operation durchgeführt werden. Eine Schraube wird in den sogenannten Sinus tarsi gesetzt, so dass die Verkippung der Ferse nicht mehr möglich ist. Die Nachbehandlung ist frühfunktionell, also mit sofortiger Vollbelastung unter krankengymnastischer Anleitung. Im pubertären Wachstumsschub korrigieren sich dann die knöchernen Strukturen der Fußgelenke, so dass die Schraube nach Wachstumsabschluss (im Alter von 15–17 Jahren) wieder entfernt werden kann. Selbst wenn die Korrektur der Schraube nur 50% betragen sollte, da die Plattfußkomponente sehr stark ausgeprägt ist, so sind dies 50%, die durch keine konservative Therapie erreichbar wären. Einlagenversorgung und Muskeltraining können ergänzend weiter durchgeführt werden. Sie alleine können den Effekt einer Schraube niemals erreichen. Die Schraube hat 3 Effekte: 1. Der Fuß wird sofort biomechanisch korrigiert und kann nicht mehr in die Fehlposition. 2. In den ersten Wochen nach der Operation ist das Auftreten unangenehm und die Kinder belasten vor allem den Fußaußenrand. Dadurch wird genau die richtige Muskulatur (M. tibialis posterior / hinterer Schienbeinmuskel) zum Aufbau des Längsgewölbes trainiert. 3. Der wachstumslenkende Effekt durch den die Gelenke durch das weitere Wachstum korrigiert werden und eine langfristige Korrektur erreicht wird. Wird eine solche Operation verzögert, weil z.B. der konservativen Therapie fälschlicherweise ein vergleichbarer Effekt zugesprochen wird, so wird man eine möglichst gute Korrektur verhindern.
Liegt ein sehr ausgeprägter Plattfuß vor, so kann die Verkippung der Verse auch dauerhaft durch einen Knochenblock verhindert werden. Der Knochenblock wird aus dem Beckenkamm entnommen und wächst in den Sinus tarsi fest ein (Operation nach Grice-Green). Die Nachbehandlung besteht aus einem Unterschenkelkunststoffgips für 3 Monate. Eine gute Alternative ist auch die Versteifung des unteren Sprunggelenkes nach Wachstumsabschluß.
Achillessehnenverlängerung
Bei vielen Bewegungsstörungen entwickelt sich ein Spitzfuß. Dies bedeutet, dass im Stand gerade noch ein 90°-Winkel zwischen Fuß und Unterschenkel erreichbar ist. Eine Fußhebung ist nicht mehr möglich, was ein regelrechtes Abrollen in der Standbeinphase verhindert. Der Spitzfuß kann so stark werden, dass ein Gehen nur noch auf dem Vorfuß, den Zehen, möglich ist. Dadurch ist die Standfläche deutlich verkleinert und das Stehen unkomfortabel, instabil und unsicher.
Der Streckapparat des Fußes wird in drei Zonen eingeteilt: Wadenmuskel, Übergang Wadenmuskel und Achillessehne und die Achillessehne selbst. Für jede Zone gibt es eine Reihe von Operationen zur Verlängerung oder auch zur Raffung.
So lange bei gestrecktem Kniegelenk noch ein 90°-Winkel zwischen Fuß und Unterschenkel möglich ist, sollte ein sogenannte aponeurotische Achillessehnenverlängerung (Aponeurose = Sehnenspiegel) durchgeführt werden. Dabei wird nur der Sehnenspiegel durchtrennt. Die Achillessehne selbst bleibt dabei unangetastet. Auch werden die Muskeln bei dem Eingriff nicht verletzt. Die Wadenmuskulatur bleibt stark.
Die Nachbehandlung besteht aus einem Unterschenkelkunststoffgips für 3 Tage mit Anlage einer Oberschenkel-Klett-Schiene nachts im Liegen. Eine lange Ruhigstellung im Cast ist zu vermeiden, um keine störenden Verklebungen und Vernarbungen zu bekommen. Anschließend Wechsel auf Tag- und Nachtorthesen.
Z-förmige Achillessehnenverlängerung
Wenn bei gestrecktem Kniegelenk die Neutralstellung (90°-Winkel zwischen Fuß und Unterschenkel) nicht mehr erreicht werden können, so muss eine sogenannte z-förmige Achillessehnenverlängerung durchgeführt werden. Dabei wird die Achillessehne z-förmit durchtrennt, verschoben und wiedervernäht. Dadurch wird sie länger. Bei Hackenfüßen kann man so in Gegenrichtung die Sehne auch verkürzen, also raffen. Der Hautschnitt ist einige Zentimeter lang. Je nach Verkürzungen im Bereich des Fußes, werden noch die Zehenbeuger verängert, die Gelenkkapseln von oberen (OSG) und unteren (USG) Sprunggelenk geöffnet oder andere zusätzliche Maßnahmen getroffen, damit der Fuß die Neutralstellung wieder erreichen kann und ein bequemes Stehen, ob mit oder ohne Orthese, zu ermöglichen.
Die Nachbehandlung wird durch einen Unterschenkelcast (Kunststoffgips) für ca. 14 gesichert, dann Wechsel auf Tag- u. Nachorthesen, die nach der Op noch im Op-Saal von den Technikern vorbereitet werden.
Kniebeugesehnenverlängerung
Durch Spastik entsteht häufig eine Verkürzung der Kniebeugesehnen. Dadurch ist Stehen mit vollständig gestreckten Kniegelenken nicht mehr möglich. Zusätzlich ist meist eine Verkürzung der Hüftbeuger vorhanden. In der Folge kommt es häufig zu einer Verkürzung der Oberschenkelmuskulatur (M. quadriceps) mit einem Kniescheibenhochstand (Patella alta). Das Stehen und Gehen wird immer anstrengender. Um nicht die Steh- und Gehfähigkeit zu verlieren, sollten frühzeitig die Kniebeugesehnen minimalinvasiv verlängert werden. Wird zu lange gewartet, kann eine vollständige Streckung mit einer Operation nicht erreicht werden. Durch eine Operation kann die Streckfähigkeit um bis zu ca. 40° verbessert werden. Limitierend sind Gefäße und Nerven, die sich ebenfalls verkürzen und nicht verlängert werden können.
Die Nachbehandlung besteht aus einer maximal 2-wöchigen Anlage eines Oberschenkelkunststoffgips mit anschließender nächtlicher Behandlung durch Oberschenkel-Klett-Schiene oder dynamischen Oberschenkel-Orthesen.
Kniescheibeneinrenkung
Grundsätzlich wird zwischen
- einmalig unfallbedingten (traumatischen)
- gewohnheitsmäßigen (habituellen) und
- neurogenen Kniescheibenausrenkungen (Patellaluxationen) unterschieden.
Die Ausrenkungen finden fast ausnahmslos nach außen statt.
1. Bei den unfallbedingten Kniescheibenausrenkungen müssen eventuelle Schäden operativ behoben werden. Es kann überwiegend mit frühfunktioneller Krankengymnastik behandelt werden. Die Prognose ist gut.
Zu 2. und 3. wird unter Problemfälle [Info] berichtet.
X- und O-Beinkorrekturen im Wachstum
Diese Operationen sind klein und sehr effektiv. X- oder O-Beine sind funktionell einschränkend, können auf Dauer zu Beschwerden in den Kniegelenken führen und sind kosmetisch ungünstig. Im Wachstum ist ein kleiner Eingriff möglich. Nach Abschluss des Wachstums müsste eine aufwendige Umstellung durchgeführt werden. Das Prinzip der Operation ist, dass die entsprechenden Wachstumsfugen so reguliert werden, dass eine Beinachse sich ausgraden kann. Das Längenwachstum der Knochen entsteht in Wachstumsfugen zu beiden Seiten der Knochen. Zum Abschluss des Wachstums verschließen sich diese Fugen und können nicht mehr genutzt werden. Zur Wachstumslenkung werden kleine Klammern (z.B. 8-Plates) um die entsprechenden Wachstumsfugen gesetzt, so dass nur die Gegenseiten weiterwachen können. Dadurch kommt es zur Korrektur.
Nach der Operation darf der Patient sofort wieder voll belasten.
Die Beispielröntgenaufnahmen zeigen X-Beine vor der Korrektur mit 8-Plates und nach der Behandlung mit ausgegradeten Beinachsen. Die 8-Plates können nun entfernt werden.
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Hüftrekonstruktion bei Ausrenkung (Luxation) mit Umstellung (DVO) und Pfannendachrekonstruktion (AC-Plastik)
Hüftrekonstruktionen sind große Operationen, die viel Erfahrung bedürfen. Bei Säuglingen mit angeborenen Hüftluxationen/Hüftdysplasien werden sie inzwischen seltener durchgeführt, da die meisten Kinder rechtzeitig durch die routinemäßig durchgeführten Ultraschalluntersuchungen (in Deutschland) einer entsprechenden Behandlung mit Schienen zugeführt werden können.
Allerdings müssen bei vielen Kindern mit einer Bewegungsstörung (z.B. ICP) diese Operationen durchgeführt werden. Aufgrund der Muskelimbalace zwischen anspreizender (Adductoren) und abspreizender (Abductoren/Glutäalmuskulatur) Muskulatur wird der Kopf nicht im Zentrum der Pfanne fixiert, sondern wandert nach oben außen. Im Wachstum kommt es dadurch zu knöchernen Verformungen im Bereich des Schenkelhalses (Coxa valga et antetorta) und des Pfannendaches (Dysplasie) bis hin zur Ausrenkung des Kopfes aus der Pfanne (Luxation). Zum einen muss also der normale Schenkelhalswinkel (Varisierung) mit der richtigen Rotation (Derotation) wieder hergestellt werden. Zum anderen muss das Pfannendach wieder aufgebaut werden (Acetabuloplastik/AC-Plastik).
Die Nachbehandlung ist abhängig von dem Ausmaß der Bewegungsstörung des Patienten. Hat er eine sehr starke Spastik, so benötigt er eine Gipsruhigstellung über 6 Wochen. Ist er eher weniger aktiv oder kann gut bei der Nachbehandlung mitmachen, so braucht er keine Ruhigstellung, sondern gleich mobilisierende Krankengymnastik.
Die Beispielbilder zeigen eine zunehmende Auswanderung beider Hüftköpfe eines Mädchens im Alter von 9 Jahren. Gut sind auch die steilen Pfannendächer zu sehen. Es ist zu erwarten, dass beide Hüftköpfe im weiteren Verlauf vollständig ausrenken werden. Die Schenkelhälse wurden mit einer winkelstabilen Platte umgestellt (DVO) und die Pfannen wurden mit Knochen aus den Schenkelhälsen wieder rekonstruiert (AC-Plastik).
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Hüftkopf-Verschraubung bein Hüftkopfgleiten (Epiphyseolysis capitis femoris / ECF)
In der Puperbät kann es bei manchen Jugendlichen dazu kommen, dass die Hüftkopfkappe in der Wachstumsfuge vom Schenkelhals abrutscht. Wenn der Kopf nicht wieder vollständig reponiert wird, so kann es zu einen zu einer Durchblutungsstörung mit Abbau des Kopfes kommen. Zum anderen kann eine Fehlstellung resultieren, die später zu Beschwerden führen kann. Ziel der Operation ist also die vollständige Wiederherstellung der normalen Anatomie (Reposition) und die Verhinderung eines erneuten Abgleitens. Da in bis zu 30% die zweite Seite auch abrutschen wird, muss sie bei der Operation gleich mitfixiert werden.
Erfahrenen Operateuren ist es möglich, die Reposition und die Fixierung minimalinvasiv durch eine Hohlschraube durchzuführen. Die Nachbehandlung erfolgt durch Entlastung mit Unterarmgehstützen für 6 Wochen.
Die Beispielbilder zeigen einen Hüftkopfgleiten mit einem Abrutschwinkel von 50°. In der normalen Beckenübersichtsaufnahme ist diese Verletzung häufig nur sehr schlecht zu sehen. Die geschlossene Operation mit minimalinvasiver Fixierung durch Hohlschrauben führte zur vollständigen Ausheilung. Die Schrauben wurden nach Wachstumsabschluß (geschlossene Wachstumsfugen) wieder komplikationslos entfernt.
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Informationen
Dr. med. Volker Diedrichs
Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie
Spezielle orthopädische Chirurgie,
Kinderorthopädie, Manuelle Medizin
Sektionsleiter
Kinder- u. Neuroorthopädie
Technische Orthopädie
Schön Klinik Rendsburg
Lilienstr. 20-28
24768 Rendsburg
Tel.: 04331-200 6101
Fax: 04331-200 6110
TDalhoff-Schiefke@schoen-klinik.de
Terminbuchung
www.schoen-klinik.de/Rendsburg
DRK Schul- u. Therapiezentrum Raisdorf
Henry-Dunant-Straße 6-10
24223 Schwentinetal
Tel.: 04331-200 6101
Fax: 04331-200 6110
TDalhoff-Schiefke@schoen-klinik.de
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